DEMANDE DE RÈGLEMENT – ASSURANCE VOYAGE

Remboursement

Frais réclamés (merci d’inscrire les montants réclamés selon le format suivant 99.99).*

	Description des frais (ex: consultation médicale, médicaments)	Nom du fournisseur / établissement	Montant payé (si vous n'avez rien déboursé, indiquez 0)	Devise	Montant réclamé (CAD)
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Fees claimed (please enter the claimed amount using the following format 99.99).*

	Description of expenses (e.g., medical consultation, medication)	Name of provider / facility	Amount paid (enter 0 if no amount paid)	Currency	Claimed amount (CAD)
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Total montant réclamé (CAD)

Demande de paiement par dépôt direct
Avis important

Si votre demande de remboursement est admissible, un paiement sera émis au titulaire du contrat, et ce, par défaut sous forme de chèque.
Préférez-vous recevoir votre paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au titulaire du contrat dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).
OuiNon
{nomAssure}

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Signature électronique
Date

JourMoisAnnée
Le versement des prestations par dépôt direct est un service sans frais et est avantageux à plus d’un égard :
- Vous évitez les délais des services postaux et les risques de perte.
- Les fonds virés à votre compte de banque ne sont pas retenus - contrairement à ceux déposé par chèque - et peuvent être retirés dès qu’ils sont déposés.
Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)
Assurez-vous de l’exactitude des renseignements bancaires que vous inscrivez ci-dessous, faute de quoi le dépôt direct ne pourra être effectué.
Nom titulaire*
No. de transit (5 caractères)*
No. d’institution (3 caractères)*
No. de compte (7 à 12 caractères)*
Nom titulaire-Dépôt direct
Transit 5dig-Dépôt direct
Institution 3 dig-Dépôt direct
Compte 7-12dig-Dépôt direct
Veuillez joindre un spécimen de chèque. Il est possible d’en obtenir une version électronique en utilisant les services bancaires en ligne de votre institution financière. Vous pouvez également nous faire parvenir une photo d’un chèque annulé, en vous assurant que tous les renseignements sont lisibles.
Spécimen de chèque*

Cancelof
Informations supplémentaires
Votre réclamation sera analysée dans les meilleurs délais suivant la réception des documents. Toutefois, certains aspects pourraient entraîner des retards dans le traitement de votre réclamation :
- Toute demande incomplète ou des documents manquants;
- Retard ou difficulté à obtenir une facture détaillée;
- Retard ou difficulté à obtenir des renseignements médicaux.
Les dépenses admissibles sont remboursées en devise canadienne au titulaire de la police. Si vous êtes couvert par plus d’une police d’assurance voyage, indiquez‐le sur votre formulaire de réclamation. Nous ferons la coordination des bénéfices avec l’autre assureur au besoin.

Si vous recevez une facture, ne faites aucun paiement directement au fournisseur à moins d’instructions contraires de notre part. Veuillez nous envoyer toutes les factures reçues à l’adresse indiquée ci‐dessus.

Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous au numéro d’assistance apparaissant sur votre carte d’assurance ou visitez notre site internet : canassistance.com

Mandat
Inscrire ci-dessous le nom complet du patient, ou celui du parent, tuteur/représentant légal si le patient est mineur ou inapte à signer.
Je, Prénom et nom* mandate et autorise CanAssistance inc. agissant au nom de l’assureur principal indiqué sur le présent formulaire, aux fins de:
1. Soumettre à la Régie de l’assurance maladie du Québec (la Régie), conformément aux lois et règlements appliqués par la Régie, mes demandes de règlements pour les services médicaux et hospitaliers assurés que j’ai reçus, que mon conjoint et mes enfants ont reçus (assurance familiale) à {villeDe}, {paysDe406}{countryOf} lors de mon séjour du {Id_demRegl_Pag2_Mandat_Quest_dateDebut} au {Id_demRegl_Pag2_Mandat_Quest_DateFin}
2. Fournir à la Régie et recevoir de celle-ci tous les renseignements, documents ou autres pièces requis et nécessaires pour l’appréciation, l’évaluation et le paiement de ces demandes de règlement.
3. Recevoir de la Régie les remboursements effectués et payables à mon ordre ou à l’ordre de mon conjoint ou de mes enfants (assurance familiale).
J’AUTORISE la Régie à accepter les demandes de règlement ainsi soumises et à donner suite à ce mandat, tel que rédigé, ainsi qu’à transmettre à la compagnie, sur demande, tout renseignement concernant mon statut de bénéficiaire ou celui de mon conjoint ou de mes enfants.*
Nom (hidden)
Engagement et autorisation
1. Je déclare n’avoir reçu de la Régie de l’assurance maladie du Québec ou d’un tiers aucun montant ni aucune avance relativement à la demande de règlement ci-joint.
2. Je m’engage à céder par la présente, à l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. toutes les prestations payables par des tiers pour des sinistres couverts au titre de la police. De plus, je demande à ces tiers de verser à l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. les prestations payables par suite de la présentation par l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. d’une demande de règlement à l’égard de ces sinistres.
3. J’autorise l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. à transmettre les renseignements contenus à mon dossier de réclamations à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.
4. J’autorise l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. à effectuer directement, s’il y a lieu, des paiements aux institutions et aux fournisseurs de services relativement aux frais qui font l’objet de la présente.
5. J’autorise par les présentes tout médecin agréé, praticien, hôpital ou établissement médical, compagnie d’assurance, le Bureau de renseignements médicaux ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des renseignements ou des documents à mon sujet ou au sujet d’un membre de ma famille sur mon état de santé ou celui d’un membre de ma famille (y compris tous renseignements médicaux antérieurs) à communiquer ces renseignements ou à transmettre ces dossiers à l’Association d’Hospitalisation anassurance et CanAssistance inc., et à la Régie de l’assurance maladie du Québec.
6. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance.
1. Je déclare n’avoir reçu de la Régie de l’assurance maladie du Québec ou d’un tiers aucun montant ni aucune avance relativement à la demande de règlement ci-joint.
2. Je m’engage à céder par la présente, à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. toutes les prestations payables par des tiers pour des sinistres couverts au titre de la police. De plus, je demande à ces tiers de verser à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. les prestations payables par suite de la présentation par Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. d’une demande de règlement à l’égard de ces sinistres.
3. J’autorise Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. à transmettre les renseignements contenus à mon dossier de réclamations à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.
4. J’autorise Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. à effectuer directement, s’il y a lieu, des paiements aux institutions et aux fournisseurs de services relativement aux frais qui font l’objet de la présente.
5. J’autorise par les présentes tout médecin agréé, praticien, hôpital ou établissement médical, compagnie d’assurance, le Bureau de renseignements médicaux ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des renseignements ou des documents à mon sujet ou au sujet d’un membre de ma famille sur mon état de santé ou celui d’un membre de ma famille (y compris tous renseignements médicaux antérieurs) à communiquer ces renseignements ou à transmettre ces dossiers à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc., et à la Régie de l’assurance maladie du Québec.
6. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance.
Je suis en accord avec les 6 points précédents.*
{nomSignataire}

______________________________

Signature électronique
Date

JourMoisAnnée
Si celui-ci n’est pas le bénéficiaire, lien avec le bénéficiaire :
parent, tuteur, etc.
Merci de confirmer que vous êtes un être humain*
Should be Empty:

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Bénéficiaire (Patient)

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