DEMANDE DE RÈGLEMENT - LOCATION DE VÉHICULE

Détenteur principal de la carte de crédit
Nom complet détenteur principal de la carte de crédit*

PrénomNom de famille
Prénom Détenteur principal de la carte de crédit
Nom Détenteur principal de la carte de crédit
Courriel*
exemple@exemple.com
Date de naissance *

JourMoisAnnée
Sexe*

MF
Numéro de téléphone principal*
Veuillez saisir un numéro valide.
Numéro de téléphone secondaire
Veuillez saisir un numéro valide.
Adresse de correspondance*

Numéro et rue

Appartement/Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Province*
Province*
État*
State*
Province / État
Pays*
Country*
Adresse-Ligne 1
Adresse-Ligne 2
Adresse-Ville
Adresse-Code postal
Nom de l'institution financière*
N° de la carte*
N° de dossier

Remboursement

Frais réclamés (merci d’inscrire les montants réclamés selon le format suivant 99.99).*

	Nom de la personne réclamant	Description	Date d’achat ou paiement (JJ/MM/AAAA)	Montant payé (si vous n’avez rien déboursé, indiquez 0)	Devise	Montant réclamé (CAD)
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Fees claimed (please enter the claimed amount using the following format 99.99).*

	Name of claimant	Description	Purchase or payment date (DD/MM/YYYY)	Amount paid (enter 0 if no amount paid)	Currency	Claimed amount (CAD)
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Total montant réclamé (CAD)

Autres assurances
Veuillez indiquer les autres assurances que vous détenez qui sont susceptibles de couvrir la présente réclamation
Détenez-vous une assurance propriétaire, locataire ou propriété commerciale?*

OuiNon
Veuillez fournir les renseignements suivants
Nom complet titulaire*

PrénomNom de famille
Prénom Titulaire-Autres assurances
Nom Titulaire-Autres assurances
Date de naissance titulaire *

JourMoisAnnée
Compagnie d'assurance*
Insurance company*
Numéro de la police d'assurance*
Numéro de téléphone de la compagnie d’assurance
Veuillez saisir un numéro valide.
Numéro d'identification*
Montant de la franchise*
Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)

OuiNon
N° de dossier*

Demande de paiement par dépôt direct
Avis important

Si votre demande de remboursement est admissible, un paiement sera émis au détenteur principal de la carte de crédit, et ce, par défaut sous forme de chèque.
Préférez-vous recevoir votre paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au détenteur principal de la carte de crédit dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).
OuiNon
{nomCompletTitulaire}

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Signature électronique
Date

JourMoisAnnée
Le versement des prestations par dépôt direct est un service sans frais et est avantageux à plus d’un égard :
- Vous évitez les délais des services postaux et les risques de perte.
- Les fonds virés à votre compte de banque ne sont pas retenus - contrairement à ceux déposé par chèque - et peuvent être retirés dès qu’ils sont déposés.
Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)
Assurez-vous de l’exactitude des renseignements bancaires que vous inscrivez ci-dessous, faute de quoi le dépôt direct ne pourra être effectué.
Nom complet titulaire*
No. de transit (5 caractères)*
No. d’institution (3 caractères)*
No. de compte (7 à 12 caractères)*
Titulaire-Dépôt direct
Transit 5 dig-Dépôt direct
Institution 3 dig-Dépôt direct
Compte 7-12 dig-Dépôt direct
Veuillez joindre un spécimen de chèque. Il est possible d’en obtenir une version électronique en utilisant les services bancaires en ligne de votre institution financière. Vous pouvez également nous faire parvenir une photo d’un chèque annulé, en vous assurant que tous les renseignements sont lisibles.
Spécimen de chèque*

Cancelof
Informations supplémentaires
Votre réclamation sera analysée dans les meilleurs délais suivant la réception des documents. Toutefois, certains aspects pourraient entraîner des retards dans le traitement de votre réclamation :
- Toute demande incomplète ou des documents manquants;
- Retard ou difficulté à obtenir une facture détaillée;
- Retard ou difficulté à obtenir des renseignements médicaux.
Les dépenses admissibles sont remboursées en devise canadienne au titulaire de la police. Si vous êtes couvert par plus d’une police d’assurance voyage, indiquez‐le sur votre formulaire de réclamation. Nous ferons la coordination des bénéfices avec l’autre assureur au besoin.

Si vous recevez une facture, ne faites aucun paiement directement au fournisseur à moins d’instructions contraires de notre part. Veuillez nous envoyer toutes les factures reçues à l’adresse indiquée ci‐dessus.

Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous au numéro d’assistance apparaissant sur votre carte d’assurance ou visitez notre site internet : canassistance.com

Engagement et autorisation
1. J’atteste, par la présente, n’avoir reçu aucune indemnité qui ne soit ici déclarée pour la perte qui fait l’objet de cette demande.
2. Je certifie que je n’ai en aucune façon causé ou cherché, directement ou indirectement, à causer cette perte. Je n’ai dissimulé ni déformé aucune circonstance ni aucun fait concernant la couverture ou son objet.
3. J’autorise CanAssistance Inc. à transmettre les renseignements contenus dans mon dossier de réclamation à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.
4. J’autorise CanAssistance Inc. à obtenir copie des rapports de police, d’incendie ou d’enquête et tous autres renseignements nécessaires au traitement de ma demande de prestations. De plus, j’autorise CanAssistance Inc. à divulguer les renseignements qu’elle détient à mon sujet à l’assureur de ma police d’assurance et à ses réassureurs, à ses vérificateurs internes et externes et à tout professionnel ou à toute organisation mandatée par CanAssistance Inc. dans le cadre du traitement de ma demande de règlement.
5. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance et entraîner le refus de ma demande de prestations.
Je suis en accord avec les 5 points précédents.*
{nomCompletTitulaire}

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Signature électronique
Date

JourMoisAnnée
Merci de confirmer que vous êtes un être humain*
Should be Empty:

Avis important

Joignez tous les documents applicables

Détenteur principal de la carte de crédit

Assurés réclamant (autres que le titulaire)

Informations sur le sinistre

Remboursement

Autres assurances

Demande de paiement par dépôt direct

Avis important

Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

Informations supplémentaires

Engagement et autorisation