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  • Français
  • English (Canada)

  • Avis important

  • Toute demande incomplète pourrait entraîner des délais dans le traitement de votre réclamation. Si vous n’êtes pas en mesure de joindre l’ensemble des documents requis, veuillez en expliquer la raison dans une lettre accompagnant votre demande. Au besoin, nous nous réservons le droit d’exiger les documents originaux ou des renseignements supplémentaires.

  • Joignez tous les documents applicables

  • Facture initiale de location de voiture*
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  • Contrat d’ouverture et de fermeture pour la location du véhicule (Check-in/Check-out)*
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  • Rapport d’accident, de dommages ou de vol émis par la compagnie de location*
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  • Facture ou estimation des réparations*
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  • Rapport de police*
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  • Copie de l’assurance souscrite auprès de la compagnie de location (s'il y a lieu)*
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  • Relevé de compte mensuel démontrant que le coût de la location du véhicule a été porté à votre compte*
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  • Preuve de paiement des frais de réparation (relevé de compte)*
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  • Copie de l’assurance habitation de l’assuré montrant le montant de la franchise (si vous réclamez des articles volés ou endommagés)*
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  • Avez-vous eu un autre contrat de location précédant ou suivant cette location?*
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  • *  En cochant cette case et en nous transmettant ce présent formulaire, vous comprenez que nous traiterons vos renseignements personnels conformément aux modalités de notre Politique de confidentialité. Nous vous invitons à lire attentivement notre Politique de confidentialité disponible sur notre site internet, laquelle prévoit notamment les catégories de tiers à qui il est nécessaire de communiquer vos renseignements personnels, parfois à l’extérieur de votre province de résidence, ainsi que vos droits d’accès et de rectification de vos renseignements personnels.

  • Détenteur principal de la carte de crédit

  • Date de naissance *
     - -
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Assurés réclamant (autres que le titulaire)

  • Si des effets personnels ont été volés ou endommagés, veuillez fournir les renseignements suivants pour toutes les personnes qui réclament :

  • Date de naissance Conjoint*
     - -
  • Sexe Conjoint*
  • Date de naissance Réclamant additionnel 1*
     - -
  • Sexe Réclamant additionnel 1*
  • Date de naissance Réclamant additionnel 2*
     - -
  • Sexe Réclamant additionnel 2*
  • Date de naissance Réclamant additionnel 3*
     - -
  • Sexe Réclamant additionnel 3*
  • Date de naissance Réclamant additionnel 4*
     - -
  • Sexe Réclamant additionnel 4*

  • Informations sur le sinistre

  • Type d'événement*
  • Date du sinistre*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de début de la location*
     - -
  • Date de fin de la location*
     - -
  • La date de fin de location doit être supérieure ou égale à la date de début de location.
  • Le coût total de la location a-t-il été porté à votre compte de carte de crédit?*
  • Avez‐vous signalé l’incident à la police ou à une autre autorité?*
  • Avez‐vous utilisé le véhicule à des fins commerciales?*
  • Veuillez corriger les erreurs avant de procéder.                                                                          

  • Remboursement

  • Rows

  • Autres assurances

  • Veuillez indiquer les autres assurances que vous détenez qui sont susceptibles de couvrir la présente réclamation 

  • Détenez-vous une assurance propriétaire, locataire ou propriété commerciale?*

  • Veuillez fournir les renseignements suivants

  • Date de naissance titulaire *
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)

  • Demande de paiement par dépôt direct

  • Avis important

    Si votre demande de remboursement est admissible, un paiement sera émis au détenteur principal de la carte de crédit, et ce, par défaut sous forme de chèque.

  • Préférez-vous recevoir votre paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au détenteur principal de la carte de crédit dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).

  • *

  • {nomCompletTitulaire}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
     - -

  • Le versement des prestations par dépôt direct est un service sans frais et est avantageux à plus d’un égard :

    • Vous évitez les délais des services postaux et les risques de perte.
    • Les fonds virés à votre compte de banque ne sont pas retenus - contrairement à ceux déposé par chèque - et peuvent être retirés dès qu’ils sont déposés.

  • Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

  • Assurez-vous de l’exactitude des renseignements bancaires que vous inscrivez ci-dessous, faute de quoi le dépôt direct ne pourra être effectué.

  • *   
    *   
    *  
    *   

  • Image field 330
  • Image field 112

  • Veuillez joindre un spécimen de chèque. Il est possible d’en obtenir une version électronique en utilisant les services bancaires en ligne de votre institution financière. Vous pouvez également nous faire parvenir une photo d’un chèque annulé, en vous assurant que tous les renseignements sont lisibles.

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  • Informations supplémentaires

  • Votre réclamation sera analysée dans les meilleurs délais suivant la réception des documents. Toutefois, certains aspects pourraient entraîner des retards dans le traitement de votre réclamation :

     

    • Toute demande incomplète ou des documents manquants;
    • Retard ou difficulté à obtenir une facture détaillée;
    • Retard ou difficulté à obtenir des renseignements médicaux.

     

    Les dépenses admissibles sont remboursées en devise canadienne au titulaire de la police. Si vous êtes couvert par plus d’une police d’assurance voyage, indiquez‐le sur votre formulaire de réclamation. Nous ferons la coordination des bénéfices avec l’autre assureur au besoin.


    Si vous recevez une facture, ne faites aucun paiement directement au fournisseur à moins d’instructions contraires de notre part. Veuillez nous envoyer toutes les factures reçues à l’adresse indiquée ci‐dessus.


    Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous au numéro d’assistance apparaissant sur votre carte d’assurance ou visitez notre site internet : canassistance.com

  • Engagement et autorisation

    1. J’atteste, par la présente, n’avoir reçu aucune indemnité qui ne soit ici déclarée pour la perte qui fait l’objet de cette demande.

    2. Je certifie que je n’ai en aucune façon causé ou cherché, directement ou indirectement, à causer cette perte. Je n’ai dissimulé ni déformé aucune circonstance ni aucun fait concernant la couverture ou son objet.

    3. J’autorise CanAssistance Inc. à transmettre les renseignements contenus dans mon dossier de réclamation à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.

    4. J’autorise CanAssistance Inc. à obtenir copie des rapports de police, d’incendie ou d’enquête et tous autres renseignements nécessaires au traitement de ma demande de prestations. De plus, j’autorise CanAssistance Inc. à divulguer les renseignements qu’elle détient à mon sujet à l’assureur de ma police d’assurance et à ses réassureurs, à ses vérificateurs internes et externes et à tout professionnel ou à toute organisation mandatée par CanAssistance Inc. dans le cadre du traitement de ma demande de règlement.

    5. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance et entraîner le refus de ma demande de prestations.

  • {nomCompletTitulaire}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
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