Assurez-vous d'avoir en main le document justificatif requis selon l’événement donnant lieu à votre demande de règlement :

• Formulaire « Déclaration du médecin traitant - Garantie annulation » dûment rempli et signé par le médecin de la personne malade ou blessée OU;
• Rapport médical complété par le médecin à destination justifiant la nécessité d’interrompre ou prolonger votre voyage  OU;
• Preuve documentaire attestant de la raison d’annulation/ interruption/délai de retour ou annulation/retard de vol (ex. : rapport de police, certificat de décès, attestation de la compagnie aérienne, rapport de sinistre, etc.)

Si une personne assurée au contrat autre que le titulaire réclame, veuillez cocher la case correspondante ci-dessous.

Veuillez indiquer les autres assurances que vous détenez qui sont susceptibles de couvrir la présente réclamation 

Préférez-vous recevoir votre paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au titulaire du contrat dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).

1. J’atteste, par la présente, n’avoir reçu aucune indemnité qui ne soit ici déclarée pour la perte qui fait l’objet de cette demande.
2. Je certifie que je n’ai en aucune façon causé ou cherché, directement ou indirectement, à causer cette perte. Je n’ai dissimulé ni déformé aucune circonstance ni aucun fait concernant la couverture ou son objet.
3. Je cède à CanAssistance inc. toutes les prestations payables par des tiers pour des sinistres couverts au titre de la police. De plus, je demande à ces tiers de verser directement à CanAssistance inc. les prestations payables par suite de la présentation par CanAssistance inc. d’une demande de règlement à l’égard de ces sinistres.
4. Dans le but de permettre l’évaluation de ma demande de prestations, j’autorise les compagnies d’assurances, les compagnies aériennes, les agents de voyage et tout autre organisation ou personne détenant des renseignements à mon sujet ou sur le sinistre ayant donné lieu à ma demande de règlement, à communiquer et transmettre ces renseignements à CanAssistance inc. De plus, j’autorise CanAssistance inc. à divulguer les renseignements qu’elle détient à mon sujet à l’assureur de ma police d’assurance voyage et à ses réassureurs, à ses vérificateurs internes et externes et à tout professionnel ou à toute organisation mandaté par CanAssistance inc. dans le cadre du traitement de ma demande de règlement.
5. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance et entraîner le refus de ma demande de prestations.
6. En considération des prestations qui seront payées conformément à mon contrat, je cède et subroge par les présentes à mon assureur, mes droits et recours contre quiconque et toute personne qui peut être responsable ou redevable des sommes, des dommages, pertes et/ou blessures subies par moi et/ou un ou plusieurs membres de ma famille, protégés en vertu de mon contrat, jusqu’à concurrence de tous les montants qui seront payés par mon assureur et subroge ainsi mon assureur par les présentes dans tous mes droits et recours pour lesdits montants.
7. Je m’engage à n’accepter aucun règlement sans l’approbation antérieure de mon assureur, à défaut de quoi tous les montants payés par mon assureur lui seront
   remboursés sans délai, et je m’engage et accepte de rembourser à mon assureur tout montant que je peux recevoir de quiconque et de toute personne qui peut être responsable ou redevable desdites sommes, dommages, pertes et/ou blessures ou de toute personne tenue pour elle, jusqu’à concurrence du montant payé par mon assureur.