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  • Français
  • English (Canada)

  • Avis important

  • Toute demande incomplète pourrait entraîner des délais dans le traitement de votre réclamation. Si vous n’êtes pas en mesure de joindre l’ensemble des documents requis, veuillez en expliquer la raison dans une lettre accompagnant votre demande. Au besoin, nous nous réservons le droit d’exiger les documents originaux ou des renseignements supplémentaires.

    Votre contrat prévoit le remboursement du moindre des montants suivants :

    • Prix d’achat initial;
    • Valeur dépréciée dans le cas d’un appareil mobile;
    • Coût de réparation;
    • Coût de remplacement;
    • Montant de la franchise de votre assurance habitation.

  • Joignez tous les documents applicables

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  • Facture d'achat initial*
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  • Relevé de compte pour l'achat initial*
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  • Relevé de compte pour l'achat initial, ou, si vous avez financé l’achat d’un appareil mobile au moyen d’un forfait, l’ensemble des relevés des paiements mensuels qui ont été facturés à votre compte sans interruption, et ce, depuis l’achat.*
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  • Contrat d'assurance habitation démontrant le montant de la franchise*
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  • Rapport des autorités policières ou des autorités compétentes relativement au vol / perte*
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  • Facture ou estimation de réparation ou preuve que l’article ne peut être réparé*
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  • Garantie originale du fabricant indiquant sa durée et qu’elle est valide au Canada*
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  • Photo de l’article endommagé ou défectueux*
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  • *  En cochant cette case et en nous transmettant ce présent formulaire, vous comprenez que nous traiterons vos renseignements personnels conformément aux modalités de notre Politique de confidentialité. Nous vous invitons à lire attentivement notre Politique de confidentialité disponible sur notre site internet, laquelle prévoit notamment les catégories de tiers à qui il est nécessaire de communiquer vos renseignements personnels, parfois à l’extérieur de votre province de résidence, ainsi que vos droits d’accès et de rectification de vos renseignements personnels.

  • Détenteur principal de la carte de crédit

  • Date de naissance *
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  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informations sur le sinistre

  • Date du sinistre*
     - -
  • Type d'événement :*
  • Avez-vous signalé l’incident à la police, à votre fournisseur de services de téléphonie sans fil ou toute autorité compétente? (Si oui, veuillez spécifier à quelle date.)*
  • Date*
     - -
  • Avez-vous signalé l’incident à votre fournisseur de services de téléphonie sans fil ou toute autorité compétente? (Si oui, veuillez spécifier à quelle date.)*
  • Date*
     - -
  • L’article est-il réparable?*
  • Date de début de la garantie originale*
     - -
  • Date de fin de la garantie originale*
     - -
  • La date de fin de la garantie originale doit être supérieure ou égale à la date de début de la garantie originale.
  • La situation est-elle couverte par la garantie du fabricant?*
  • L’article a-t-il été offert en cadeau?*
  • Veuillez corriger les erreurs avant de procéder.                                                                             

  • Remboursement

  • Rows
  • Rows

  • Autres assurances

  • Détenez-vous une assurance habitation propriétaire, locataire ou propriété commerciale?*

  • Veuillez fournir les renseignements suivants :

  • Date de naissance titulaire *
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*

  • Demande de paiement par dépôt direct

  • Avis important

    Si votre demande de remboursement est admissible, un paiement sera émis au détenteur principal de la carte de crédit, et ce, par défaut sous forme de chèque.

  • Préférez-vous recevoir votre paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au détenteur principal de la carte de crédit dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).

  • *

  • {nomCompletTitulaire}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
     - -

  • Le versement des prestations par dépôt direct est un service sans frais et est avantageux à plus d’un égard :

    • Vous évitez les délais des services postaux et les risques de perte.
    • Les fonds virés à votre compte de banque ne sont pas retenus - contrairement à ceux déposé par chèque - et peuvent être retirés dès qu’ils sont déposés.

  • Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

  • Assurez-vous de l’exactitude des renseignements bancaires que vous inscrivez ci-dessous, faute de quoi le dépôt direct ne pourra être effectué.

  • *   
    *   
    *  
    *   

  • Image field 330
  • Image field 112

  • Veuillez joindre un spécimen de chèque. Il est possible d’en obtenir une version électronique en utilisant les services bancaires en ligne de votre institution financière. Vous pouvez également nous faire parvenir une photo d’un chèque annulé, en vous assurant que tous les renseignements sont lisibles.

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  • Informations supplémentaires

  • Votre réclamation sera analysée dans les meilleurs délais suivant la réception des documents. Toutefois, certains aspects pourraient entraîner des retards dans le traitement de votre réclamation :

     

    • Toute demande incomplète ou des documents manquants;
    • Retard ou difficulté à obtenir une facture détaillée;
    • Retard ou difficulté à obtenir des renseignements médicaux.

     

    Les dépenses admissibles sont remboursées en devise canadienne au titulaire de la police. Si vous êtes couvert par plus d’une police d’assurance voyage, indiquez‐le sur votre formulaire de réclamation. Nous ferons la coordination des bénéfices avec l’autre assureur au besoin.


    Si vous recevez une facture, ne faites aucun paiement directement au fournisseur à moins d’instructions contraires de notre part. Veuillez nous envoyer toutes les factures reçues à l’adresse indiquée ci‐dessus.


    Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous au numéro d’assistance apparaissant sur votre carte d’assurance ou visitez notre site internet : canassistance.com

  • Engagement et autorisation

    1. J’atteste, par la présente, n’avoir reçu aucune indemnité qui ne soit ici déclarée pour la perte qui fait l’objet de cette demande.

    2. Je certifie que je n’ai en aucune façon causé ou cherché, directement ou indirectement, à causer cette perte. Je n’ai dissimulé ni déformé aucune circonstance ni aucun fait concernant la couverture ou son objet.

    3. J’autorise CanAssistance Inc. à transmettre les renseignements contenus dans mon dossier de réclamation à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.

    4. J’autorise CanAssistance Inc. à obtenir copie des rapports de police, d’incendie ou d’enquête et tous autres renseignements nécessaires au traitement de ma demande de prestations. De plus, j’autorise CanAssistance Inc. à divulguer les renseignements qu’elle détient à mon sujet à l’assureur de ma police d’assurance et à ses réassureurs, à ses vérificateurs internes et externes et à tout professionnel ou à toute organisation mandatée par CanAssistance Inc. dans le cadre du traitement de ma demande de règlement.

    5. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance et entraîner le refus de ma demande de prestations.

  • {nomCompletTitulaire}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
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