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  • IDENTIFICATION DE LA PERSONNE ADHÉRENTE AU CONTRAT BENEVA

  • IDENTIFICATION DES PERSONNES ASSURÉES PARTICIPANT AU VOYAGE PROJETÉ

  • DATES PRÉVUES DE VOYAGE

    (Si vos dates ne sont pas encore connues, indiquez le moment de l’année envisagé pour votre voyage.)
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  • La date de retour doit être supérieure ou égale à la date de départ.                                                                          

  • DESTINATION PROJETÉE

  • SVP, FOURNIR LE NOM ET LE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À RAPPELER

  • Une fois le formulaire complété, un agent de CanAssistance communiquera avec vous dans un délai de cinq jours ouvrables.

  • *  En cochant cette case et en nous transmettant ce présent formulaire, vous comprenez que nous traiterons vos renseignements personnels conformément aux modalités de notre Politique de confidentialité. Nous vous invitons à lire attentivement notre Politique de confidentialité disponible sur notre site internet, laquelle prévoit notamment les catégories de tiers à qui il est nécessaire de communiquer vos renseignements personnels, parfois à l’extérieur de votre province de résidence, ainsi que vos droits d’accès et de rectification de vos renseignements personnels.

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