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  • Français
  • English (Canada)

  • Avis important

  • Une demande de règlement dûment remplie et signée est essentielle même si vous n’avez rien déboursé.

    Conformément aux conditions générales du contrat, en signant ce formulaire, vous autorisez CanAssistance à :

    • Accéder à vos renseignements personnels et aux renseignements médicaux pertinents à l’analyse de votre demande de règlement;
    • Payer directement les fournisseurs de service lorsque les dépenses sont admissibles.

    Tout défaut de soumettre le formulaire autorise CanAssistance à vous demander de rembourser les frais qui ont été payés en votre nom.

    Vous devez avoir en main les documents suivants numérisés avant de procéder à votre demande de règlement :

    • Factures détaillées pour tous les services de santé reçus, le diagnostic et le traitement doivent y figurer clairement. 
    • Reçus pour les médicaments d’ordonnance indiquant le nom du médicament, la posologie et le prix.
    • Preuve de paiement pour tous les frais réclamés, tel que la copie d’un relevé de bancaire. À défaut d’un relevé de compte, un reçu de transaction peut être accepté.
    • Preuves des dates d’arrivée au Canada et de départ tel qu’un billet d’avion ou une copie du passeport estampillé.
    • Tout autre document pertinent (s'il y a lieu), tel que rapports médicaux, résultats de laboratoires, etc.
    • Si plusieurs assurés ont reçu des soins médicaux, chaque personne doit remplir un formulaire.
    • La demande doit être signée par le bénéficiaire (la personne qui a reçu des services de santé). Si la demande concerne un assuré mineur, elle doit être signée par le titulaire de la police ou tuteur légal. 

  • Bénéficiaire (Patient)

  • Date de naissance*
     - -
  • Sexe*

  • Titulaire du contrat

  • Date de naissance*
     - -
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Envoi de correspondance :*
  • Envoi du chèque :*

  • Veuillez joindre une copie de votre carte ou attestation d’assurance privée afin de faciliter le traitement de votre demande et s’assurer de l’exactitude de vos informations contractuelles.

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  • Joignez tous les documents applicables

  • Frais médicaux ou dentaires*
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  • Facture de médicament*
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  • Frais de subsistance*
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  • Rapports médicaux*
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  • Preuve de paiement*
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  • Preuve de dates de séjour au Canada*
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  • Nous nous réservons le droit d’exiger les documents originaux jusqu'à un an suivant le dépôt de la réclamation.

     

  • *  En cochant cette case et en nous transmettant ce présent formulaire, vous comprenez que nous traiterons vos renseignements personnels conformément aux modalités de notre Politique de confidentialité. Nous vous invitons à lire attentivement notre Politique de confidentialité disponible sur notre site internet, laquelle prévoit notamment les catégories de tiers à qui il est nécessaire de communiquer vos renseignements personnels, parfois à l’extérieur de votre province de résidence, ainsi que vos droits d’accès et de rectification de vos renseignements personnels.

  • Information sur le séjour au Canada

  • Date d’arrivée au Canada*
     - -
  • Date de départ du Canada*
     - -
  • La date de départ du Canada doit être supérieure ou égale à la date d’arrivée au Canada.
  • Motif du séjour*
  • L’incident a-t-il eu lieu lors d’un voyage secondaire à l’extérieur du Canada?*
  • Date de départ du Canada*
     - -
  • Date de retour au Canada*
     - -
  • La date de retour au Canada doit être supérieure ou égale à la date de départ du Canada.

  • Soins et services reçus

  • Date des premiers symptômes ou de l’incident*
     - -
  • Indiquez en le type*
  • Date de l'accident*
     - -

  • Informations médicales

  • Le bénéficiaire a-t-il consulté un médecin ou un spécialiste dans les 6 mois précédant la date d’effet du contrat?*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de la consultation*
     - -
  • Le bénéficiaire a-t-il été hospitalisé dans les 12 mois précédant la date d’effet du contrat? *
  • Format: (000) 000-0000.
  • Date d’admission*
     - -
  • Date de sortie*
     - -
  • La date de sortie doit être supérieure ou égale à la date d'admission.

  • Autres assurances

  • Est-ce que vous, votre conjoint ou votre personne à charge détenez une autre assurance couvrant ce séjour au Canada via un employeur/régime collectif, une carte de crédit ou une autre assurance?*
  • Veuillez indiquer ci-dessous toute autre assurance voyage détenue par vous, votre conjoint ou votre personne à charge, ainsi que les informations de la carte de crédit utilisée pour l’achat de votre voyage (incluant les billets d’avion, si applicable).*
  • Date de naissance titulaire*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*
  • Date de naissance détenteur de la carte*
     - -
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*
  • Date de naissance titulaire*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*
  • Veuillez corriger les erreurs avant de procéder.                                                                          

  • Remboursement

  • Rows
  • Rows

  • Cession des prestations

  • Désirez-vous que les prestations admissibles soient payables à une autre personne que le titulaire?*

  • {nomAssure}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
     - -

  • Demande de paiement par dépôt direct

  • Avis important

    Si votre demande de remboursement est admissible, un paiement sera émis au titulaire du contrat ou à la personne indiquée à la section cession des prestations ci-dessus, et ce, par défaut sous forme de chèque.

  • Préférez-vous recevoir le paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au titulaire du contrat ou au cessionnaire dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).

  • *

  • {nomAssure}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
     - -

  • Le versement des prestations par dépôt direct est un service sans frais et est avantageux à plus d’un égard :

    • Vous évitez les délais des services postaux et les risques de perte.
    • Les fonds virés à votre compte de banque ne sont pas retenus - contrairement à ceux déposé par chèque - et peuvent être retirés dès qu’ils sont déposés.

  • Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

  • Assurez-vous de l’exactitude des renseignements bancaires que vous inscrivez ci-dessous, faute de quoi le dépôt direct ne pourra être effectué.

  • *   
    *   
    *  
    *   

  • Image field 112
  • Image field 320

  • Veuillez joindre un spécimen de chèque. Il est possible d’en obtenir une version électronique en utilisant les services bancaires en ligne de votre institution financière. Vous pouvez également nous faire parvenir une photo d’un chèque annulé, en vous assurant que tous les renseignements sont lisibles.

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  • Informations supplémentaires

  • Votre réclamation sera analysée dans les meilleurs délais suivant la réception des documents. Toutefois, certains aspects pourraient entraîner des retards dans le traitement de votre réclamation :

     

    • Toute demande incomplète ou des documents manquants;
    • Retard ou difficulté à obtenir une facture détaillée;
    • Retard ou difficulté à obtenir des renseignements médicaux.

     

    Les dépenses admissibles sont remboursées en devise canadienne au titulaire de la police. Si vous êtes couvert par plus d’une police d’assurance voyage, indiquez‐le sur votre formulaire de réclamation. Nous ferons la coordination des bénéfices avec l’autre assureur au besoin.


    Si vous recevez une facture, ne faites aucun paiement directement au fournisseur à moins d’instructions contraires de notre part. Veuillez nous envoyer toutes les factures reçues à l’adresse indiquée ci‐dessus.


    Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous au numéro d’assistance apparaissant sur votre carte d’assurance ou visitez notre site internet : canassistance.com

  • Engagement et autorisation

    Inscrire ci-dessous le nom complet du patient, ou celui du parent, tuteur/représentant légal si le patient est mineur ou inapte à signer
    1. Je * (ou, je   *   parent/tuteur de   *   , un mineur) cède à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance Inc. (ci-après nommé l’Assureur) toutes les prestations payables par des tiers pour des sinistres couverts au titre de la police. De plus, je demande à ces tiers de verser directement à l’Assureur les prestations payables par suite de la présentation par l’Assureur d’une demande de règlement à l’égard de ces sinistres.
    2. J’autorise l’Assureur à transmettre les renseignements contenus à mon dossier à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.
    3. J’autorise l’Assureur à effectuer directement, s’il y a lieu, des paiements aux institutions et aux fournisseurs de services relativement aux frais qui font l’objet de la présente demande.
    4. Dans le but de permettre l’évaluation de ma demande de prestations, j’autorise tout médecin, professionnel de la santé, hôpital ou établissement médical, compagnie d’assurance, ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des renseignements nécessaires à l’analyse de ma demande à communiquer ceux-ci à l’Assureur. Je comprends que ces renseignements pourront être divulgués, lorsque requis, à ses réassureurs, vérificateurs internes et externes et à toute personne ou organisation mandatée par l’Assureur dans le cadre du traitement de ma demande de prestations. Cette autorisation est valide jusqu’au règlement final de ma demande de prestations.
    5. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance et entraîner le refus de ma demande de prestations.

  • {nomSignataire}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
     - -
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