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  • Français
  • English (Canada)

  • Avis important

  • Une demande de règlement dûment remplie et signée est essentielle même si vous n’avez rien déboursé. Votre régime public d’assurance santé couvre une partie des frais pour les soins médicaux que vous avez reçus lors de votre voyage. CanAssistance rembourse entièrement ces frais, mais elle doit les soumettre à votre régime provincial d’assurance.


    Conformément aux conditions générales du contrat, en signant le formulaire, vous autorisez CanAssistance à :

    • Accéder à vos renseignements personnels et aux renseignements médicaux pertinents à l’analyse de votre demande de règlement;
    • Payer directement les fournisseurs de service lorsque les dépenses sont admissibles.

     

    Tout défaut de soumettre le formulaire autorise CanAssistance à vous demander de rembourser les frais qui ont été payés en votre nom.

     

    Vous devez avoir en main les documents suivants numérisés avant de procéder à votre demande de règlement:

    • Factures originales et détaillées pour tous les services de santé reçus, le diagnostic et le traitement doivent y figurer clairement.
    • Reçus originaux pour les médicaments d’ordonnance indiquant le nom du médicament, la posologie et le prix.
    • Preuve de paiement pour tous les frais réclamés, tel que la copie d’un relevé de carte de crédit. À défaut d’un relevé de compte, un reçu de transaction peut être accepté. Si les frais réclamés ont été payés en argent comptant, le taux de la banque du Canada sera utilisé pour le remboursement.
    • Preuves des dates de votre départ et retour, tel qu’un billet d’avion, de train, une copie du passeport estampillé, un relevé bancaire ou de carte de crédit montrant des achats au Canada juste avant votre départ et immédiatement après votre retour.
    • Tout autre document pertinent (s'il y a lieu), tel que rapports médicaux, résultats de laboratoires, etc.
    • Attestation écrite de la établissement scolaire, précisant les dates de début et de fin de vos cours (s'il y a lieu).
    • Si plusieurs assurés ont reçu des soins médicaux, chaque personne doit remplir un formulaire.
    • La demande doit être signée par le bénéficiaire (la personne qui a reçu des services de santé). Si la demande concerne un assuré mineur, elle doit être signée par le titulaire de la police.

  • Bénéficiaire (Patient)

  • Date de naissance*
     - -
  • Sexe*

  • Titulaire du contrat / Détenteur principal de la carte de crédit

  • Date de naissance*
     - -
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Envoi de correspondance :*
  • Envoi du chèque :*
  • Réclamez-vous sous la protection voyage de votre carte de crédit?*

  • Veuillez joindre une copie de votre carte ou attestation d’assurance privée ou collective afin de faciliter le traitement de votre demande et s’assurer de l’exactitude de vos informations contractuelles.

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  • Joignez tous les documents applicables

  • Frais médicaux ou dentaires*
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  • Facture de médicament*
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  • Frais de subsistance*
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  • Rapports médicaux*
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  • Preuve de paiement*
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  • Preuve de voyage*
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  • Nous nous réservons le droit d’exiger les documents originaux jusqu'à un an suivant le dépôt de la réclamation.

     

  • *  En cochant cette case et en nous transmettant ce présent formulaire, vous comprenez que nous traiterons vos renseignements personnels conformément aux modalités de notre Politique de confidentialité. Nous vous invitons à lire attentivement notre Politique de
    confidentialité disponible sur notre site internet, laquelle prévoit notamment
    les catégories de tiers à qui il est nécessaire de communiquer vos
    renseignements personnels, parfois à l’extérieur de votre province de
    résidence, ainsi que vos droits d’accès et de rectification de vos
    renseignements personnels.

  • Autres assurances – Coordination de prestations

  • Veuillez indiquer le mode de paiement utilisé pour l’achat du voyage :*
  • Date de naissance détenteur de la carte*
     - -
  • Est-ce que vous, votre conjoint ou votre personne à charge détenez une autre assurance voyage via un employeur/régime collectif, une carte de crédit ou une autre assurance?*
  • Veuillez indiquer ci-dessous toute autre assurance voyage détenue par vous, votre conjoint ou vos personnes à charge qui pourrait couvrir cette réclamation.*
  • Date de naissance titulaire*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*
  • Date de naissance détenteur de la carte*
     - -
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*
  • Date de naissance titulaire*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà initié une réclamation? (Si oui, veuillez indiquer le numéro de dossier)*

  • Séjour à l'extérieur du Québec

  • Date départ province de résidence*
     - -
  • Date de retour prévue province de résidence *
     - -
  • Date de retour réelle province de résidence (si différente)
     - -
  • Date des premiers symptômes ou de l’incident*
     - -
  • La date de fin de séjour doit être supérieure ou égale à la date de début de séjour.
  • Motif du séjour*
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  • Avez-vous fait d’autres séjours de PLUS DE 21 JOURS CONSÉCUTIFS au cours de l’année civile à l’extérieur du Québec (du 1er janvier au 31décembre)? Si oui cochez la case pour PRÉCISER:

  • Date de départ 1er séjour
     - -
  • Date de retour 1er séjour
     - -
  • Date de départ 2e séjour*
     - -
  • Date de retour 2e séjour*
     - -
  • Date de départ 3e séjour*
     - -
  • Date de retour 3e séjour*
     - -
  • La date de fin de séjour doit être supérieure ou égale à la date de début de séjour.

  • Services de santé à l'extérieur du Québec

  • Indiquez en le type:*

  • Services de santé au Québec

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de la dernière visite:*
     - -
  • Veuillez corriger les erreurs avant de procéder.                                                                          

  • Remboursement

  • Rows
  • Rows

  • Demande de paiement par dépôt direct

  • Avis important

    Si votre demande de remboursement est admissible, un paiement sera émis au titulaire du contrat, et ce, par défaut sous forme de chèque.

  • Préférez-vous recevoir votre paiement par dépôt direct au lieu d'un chèque? Si oui, veuillez saisir les informations du compte appartenant au titulaire du contrat dans lequel vos prestations seront versées par transfert électronique de fonds (dépôt direct).

  • *

  • {nomAssure}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
     - -

  • Le versement des prestations par dépôt direct est un service sans frais et est avantageux à plus d’un égard :

    • Vous évitez les délais des services postaux et les risques de perte.
    • Les fonds virés à votre compte de banque ne sont pas retenus - contrairement à ceux déposé par chèque - et peuvent être retirés dès qu’ils sont déposés.

  • Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

  • Assurez-vous de l’exactitude des renseignements bancaires que vous inscrivez ci-dessous, faute de quoi le dépôt direct ne pourra être effectué.

  • * 
    *   
    *  
    *  

  • Image field 112
  • Image field 320

  • Veuillez joindre un spécimen de chèque. Il est possible d’en obtenir une version électronique en utilisant les services bancaires en ligne de votre institution financière. Vous pouvez également nous faire parvenir une photo d’un chèque annulé, en vous assurant que tous les renseignements sont lisibles.

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  • Informations supplémentaires

  • Votre réclamation sera analysée dans les meilleurs délais suivant la réception des documents. Toutefois, certains aspects pourraient entraîner des retards dans le traitement de votre réclamation :

     

    • Toute demande incomplète ou des documents manquants;
    • Retard ou difficulté à obtenir une facture détaillée;
    • Retard ou difficulté à obtenir des renseignements médicaux.

     

    Les dépenses admissibles sont remboursées en devise canadienne au titulaire de la police. Si vous êtes couvert par plus d’une police d’assurance voyage, indiquez‐le sur votre formulaire de réclamation. Nous ferons la coordination des bénéfices avec l’autre assureur au besoin.


    Si vous recevez une facture, ne faites aucun paiement directement au fournisseur à moins d’instructions contraires de notre part. Veuillez nous envoyer toutes les factures reçues à l’adresse indiquée ci‐dessus.


    Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous au numéro d’assistance apparaissant sur votre carte d’assurance ou visitez notre site internet : canassistance.com

  • Mandat

  • Inscrire ci-dessous le nom complet du patient, ou celui du parent, tuteur/représentant légal si le patient est mineur ou inapte à signer.

  • Je, *  mandate et autorise CanAssistance inc. agissant au nom de l’assureur principal indiqué sur le présent formulaire, aux fins de:

    1. Soumettre à la Régie de l’assurance maladie du Québec (la Régie), conformément aux lois et règlements appliqués par la Régie, mes demandes de règlements pour les services médicaux et hospitaliers assurés que j’ai reçus, que mon conjoint et mes enfants ont reçus (assurance familiale) à {villeDe}, {paysDe406}{countryOf} lors de mon séjour du {Id_demRegl_Pag2_Mandat_Quest_dateDebut} au {Id_demRegl_Pag2_Mandat_Quest_DateFin}
    2. Fournir à la Régie et recevoir de celle-ci tous les renseignements, documents ou autres pièces requis et nécessaires pour l’appréciation, l’évaluation et le paiement de ces demandes de règlement.
    3. Recevoir de la Régie les remboursements effectués et payables à mon ordre ou à l’ordre de mon conjoint ou de mes enfants (assurance familiale).

      

  • Engagement et autorisation

    1. Je déclare n’avoir reçu de la Régie de l’assurance maladie du Québec ou d’un tiers aucun montant ni aucune avance relativement à la demande de règlement ci-joint.
    2. Je m’engage à céder par la présente, à l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. toutes les prestations payables par des tiers pour des sinistres couverts au titre de la police. De plus, je demande à ces tiers de verser à l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. les prestations payables par suite de la présentation par l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. d’une demande de règlement à l’égard de ces sinistres.
    3. J’autorise l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. à transmettre les renseignements contenus à mon dossier de réclamations à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.
    4. J’autorise l’Association d’Hospitalisation Canassurance et CanAssistance inc. à effectuer directement, s’il y a lieu, des paiements aux institutions et aux fournisseurs de services relativement aux frais qui font l’objet de la présente.
    5. J’autorise par les présentes tout médecin agréé, praticien, hôpital ou établissement médical, compagnie d’assurance, le Bureau de renseignements médicaux ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des renseignements ou des documents à mon sujet ou au sujet d’un membre de ma famille sur mon état de santé ou celui d’un membre de ma famille (y compris tous renseignements médicaux antérieurs) à communiquer ces renseignements ou à transmettre ces dossiers à l’Association d’Hospitalisation anassurance et CanAssistance inc., et à la Régie de l’assurance maladie du Québec.
    6. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance.
    1. Je déclare n’avoir reçu de la Régie de l’assurance maladie du Québec ou d’un tiers aucun montant ni aucune avance relativement à la demande de règlement ci-joint.
    2. Je m’engage à céder par la présente, à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. toutes les prestations payables par des tiers pour des sinistres couverts au titre de la police. De plus, je demande à ces tiers de verser à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. les prestations payables par suite de la présentation par Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. d’une demande de règlement à l’égard de ces sinistres.
    3. J’autorise Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. à transmettre les renseignements contenus à mon dossier de réclamations à des tiers, qui les utiliseront pour déterminer les prestations qui me sont payables, le cas échéant, dans le cadre de la présente demande de règlement.
    4. J’autorise Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc. à effectuer directement, s’il y a lieu, des paiements aux institutions et aux fournisseurs de services relativement aux frais qui font l’objet de la présente.
    5. J’autorise par les présentes tout médecin agréé, praticien, hôpital ou établissement médical, compagnie d’assurance, le Bureau de renseignements médicaux ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des renseignements ou des documents à mon sujet ou au sujet d’un membre de ma famille sur mon état de santé ou celui d’un membre de ma famille (y compris tous renseignements médicaux antérieurs) à communiquer ces renseignements ou à transmettre ces dossiers à Canassurance Compagnie d’Assurance et CanAssistance inc., et à la Régie de l’assurance maladie du Québec.
    6. Je déclare par la présente que les déclarations qui précèdent avec leurs détails ainsi que les renseignements communiqués dans les documents annexés sont complets et exacts, sachant que toute fausse déclaration peut rendre nulle l’attestation ou la police d’assurance.

  • {nomSignataire}

    ______________________________

    Signature électronique

  • Date
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